请注意，具体的申请复核要求可能会根据不同学校或考试机构的规定而有所不同，因此在填写申请表格时，也要根据相关要求提供相应的信息。最好在提供信息之前先与相关的教育部门或考试机构咨询，以确保提供正确和完整的信息。
申请复核高等教育自学考试成绩时，通常需要提供以下信息：
1. 考试科目及科目代码：申请复核的考试科目以及对应的科目代码。
2. 考试时间：申请复核的考试所在年份和具体月份。
3. 考试地点：申请复核的考试具体地点。
4. 考试成绩：需要提供原始的考试成绩，包括分数或者等级。
5. 个人信息：包括考生的姓名、身份证号码或者学号。
6. 联系方式：需要提供考生的联系方式，包括手机号码、电子邮箱等。
7. 申请原因：需要写明申请复核的具体原因，例如对成绩有疑问，认为成绩有误等。
请注意，具体的申请复核要求可能会根据不同学校或考试机构的规定而有所不同，因此在填写申请表格时，也要根据相关要求提供相应的信息。最好在提供信息之前先与相关的教育部门或考试机构咨询，以确保提供正确和完整的信息。